调研报告

坚持社会效益第一的医改方向，构建新时期的和谐医患关系

陕西省政协常委、  西安交大教授  朱本章

近年，医疗纠纷日益增多，医疗服务中的各种矛盾在医患关系间集中凸现，医疗诉讼已成为每家医院既头痛又无法回避的现实。医疗卫生工作关系生命、关系健康、关系千家万户和社会的方方面面，是一项救死扶伤实行人道主义的工作，是一个社会的窗口行业。人们常常通过这个窗口来评价改革开放的成果、经济社会的发展水平、党风政风建设状况、政府管理能力、社会的和谐和公平。正如中共中央、国务院2005年4月11日致中华医学会成立90周年贺信中所述那样：“医疗卫生事业的发展，直接关系到人民群众的身体健康和生命安全，是社会进步和人的全面发展的重要标志，也是落实科学发展观，构建社会主义和谐社会的具体体现。”因此，改善目前医患关系现状，构建和谐医患关系已迫在眉睫。

一．       医患关系的现状

1．医疗投诉增多、医疗诉讼增多、伤害医护人员暴力事件增多。

我省有各级医院2700多家，据统计1987年由省医疗事故鉴定委员会鉴定的医疗纠纷仅1件，1996年25件，2000年达110件……。我市某大学附属医院2005年1-12月初就合计收到医疗投诉240余起,大部分已“私了”，在案尚有50余起，有15例进入诉讼程序；这还不算刚刚成立1个月的“行风办”所收到20余起服务态度的方面的投诉。

此外，医患矛盾激化，病人及家属殴打伤害医护人员暴力事件频繁发生，甚至发生杀死医生的恶性行为（湖北和福建）。据报道北京1999年到2002年的3年间共发生殴打医务人员事件502起，影响医院正常诊疗秩序事件1567起；湖南省2001年1月至2002年7月的一年半时间里，发生医院陈尸事件179件，围攻医院、殴打医务人员事件568件，398名医务人员被打伤，32人致残。为此，某些地方医院出现为医生雇请“保镖”现象（四川华西医大）。2005年我市某大学某附院肾移植科发生死亡患者家属在病区设灵堂，聚众围攻院领导；某附院外科发生患者家属陈尸堵路要100万元赔偿等事件。对某些聚众闹事群众调查发现有不少人根本不是患者的亲属，而是病人家属从劳务市场雇来的民工，管吃管喝每天给30～50元（不开口仅充人数者薪30元，开口者加20元）。

更有甚者，不满对医疗纠纷处理，患方一方面组织亲友、邻居、民工到医院闹事；另一方面，又到处上访告状，甚至有拦截省长和其他高级党政领导汽车事件发生；加之少数新闻界人员“惟恐天下不乱”片面的宣传，不仅严重干扰了医院正常的工作秩序，而且威胁了整个社会安定和稳定。

2．医疗投诉的处理难度和成本加大

目前国内解决医患纠纷主要有三条途径：“私了”、调解和诉讼。1.“私了”：指医患双方协商解决问题。通常是医院或相关医疗科室出面同患者或其家属协商解决问题；2卫生主管部门或医学会调解解决问题。3通过诉讼等司法程序解决问题。

我市某大学附属医院医务部专门设有“纠纷组”，3个工作人员平均每人每年要接待80多起医疗纠纷投诉。医疗投诉不同于一般服务行业的投诉，往往很难一次性或在短时间解决问题。天津南开医院曾成功“私了”一例纠纷，共接待了患方５６次，才达成协商结果。医疗纠纷发生后，医生向不懂专业的家属说不清楚，家属听半天也搞不明白，由于缺乏相互信任，双方态度又都不冷静，很容易激化矛盾。

解决医疗纠纷的“调解”途径，通常先要进行医疗鉴定。现有的医疗鉴定制度，是遵循“民不举官不究”的原则，不是对医方行为进行主动的全面评估。由于患方普遍缺乏医学知识，在申请鉴定时一方面无法"切中要害"，另一方面又常常先入为主地夸大医方的某些过失，失去了真正意义的公正,导致调解失败。此外，医学发展的局限性，医疗专业的特殊性和高风险性，使得不少医疗纠纷是由于疗程、疗效和费用与患者的期望值不符引起的。而“调解”的裁判又常常是医方的主管部门或与之有各种联系的机构，加上专业障碍常常导致信任缺失，使医方与患方难以沟通，导致“调解”途径的梗阻。

诉讼解决问题应是最可靠的解决途径，其实不然。南开大学侵权法专家认为，现行的《医疗事故处理条例》作为一个行政性法规适用范围较窄，与民法规定不统一，甚至出现矛盾；也有专家指出《医疗事故处理条例》中医疗鉴定主体"有权利，没义务"，成为目前医疗鉴定不公正的原因之一。由于法律规定不明确，法律适用难，使医患纠纷审判成为"马拉松"。种种障碍，当解决医患无望，医患矛盾激化时，患方常常择了"闹"医院的过激行动。

也有少数“闹派”人物,既不申请鉴定,也不打官司,就是"闹"医院,这种情况常常发生在基层医院。笔者访问了本市一家一级甲等医院的副院长，该院每年2－3件"闹"医院的医疗纠纷，最终赔钱了事。

3．医患关系成为社会舆论和媒体关注的焦点。

我国卫生改革在时间上始终滞后于宏观经济改革，但基本上紧随其后亦步亦趋。在这个改革过程中，逐步出现了社会普遍指责的“看病难、看病贵和医疗卫生服务公平性”下降的问题和“20年医改基本不成功”的评价。近年来医疗费用过重，药品市场混乱，医德医风削弱、服务态度与医疗质量下降，使得“医改”同“教改”“房改”成为社会消费的三大投诉焦点。例如：2002年3.15消费日中央电视台收集的医疗卫生消费的投诉量仅次于住房消费而居第2位。医改主管部门对“医改基本不成功”评价有异议；医院和卫生服务人员对社会普遍指责，感到委屈，抱怨出现上述问题是投入不足，劳动无价和收费标准扭曲等，由此给社会留下“自私自利”形象，使得卫生服务和医患关系成为社会舆论和媒体关注的焦点。

二．医患纠纷日益增多原因

医患纠纷原因复杂，包括：医改对医患双方利益的冲击；公益性和经济效益的矛盾；卫生事业是政府主导还是市场主导的矛盾；过高的期望值与医学发展局限性的矛盾；信息不对称造成医患交流困难；供需矛盾尖锐造成的看病难看病贵；贫困患者因巨额医疗费用压力产生的压抑焦虑等。分析如下：

1.日益增长的社会卫生需求和供给不足的矛盾突出  

21世纪的医学模式将发展为预防、治疗、康复、保健四位一体的格局;社会的卫生需求,将会发生从生理到心理、从治疗到预防、从个体到群体、从医院到家庭与社会的变革。

在这个变革中人们不再满足有病治病，由医生决定一切，而要求知道医生治疗的目的、方案、花费等，要求参与，要求康复；同时人们也渴望无病预防和加强保健。也就是医学模式必须从“单一的生物医学模式”转变为“社会—心理—生物医学”模式，但是完成这种变革需要时间，需要整个社会的进步和经济的高度发展。在这个变革过程中，公益性和经济效益的矛盾、医疗和预防的矛盾、医生和病人的矛盾、医院和社会、医疗实际费用和医疗保险提供不足等矛盾将会越来越明显。

我国还处在社会主义初级阶段，卫生资源总体不足相当严重,  13亿人口，占世界总人口的22%，而卫生总费用仅占世界总费用的2%。卫生经费投入是“低水平、广覆盖”，投入不足将可能是长期的。医患关系紧张，医疗纠纷增多，是日益增长的卫生需求和供给不足的矛盾的一个集中表现。

2．政府和社会投入不足，个人卫生消费投入加大

改前的1975年， 政府卫生部门所属县及县以上医院4143个，2000年增加到8026个；1975年工业及其他部门所属医院3614个，2000年增加到7308个。这些医院绝大多数是全民所有制医院，少部分是集体所有制医院，即同属于公有制形式，需要政府和社会（企业等）投入费用。下表显示的我国1990-2000年卫生总费用筹资结构：

          我国卫生总费用筹资结构

指  标                1990      1995       1996       1997      1998      1999       2000

卫生总费用 亿元        743     2257．8    2857．2    3384．9    3776．50   4178. 20   4764

政府预算卫生支出％    24．99    16．97    16．14     15．43     15．55     15．34   14．89

社会卫生支出％        37．95    32．76    29．55      27．70    26．64     25．48   24．52

居民个人卫生支出％    37．06    50. 27     54．31     56．87    57．81     59．18   60．59

从表上可看出，政府预算卫生支出所占总费用的比例在逐年下降、社会投入比例也在下降，而居民个人卫生支出所占比重逐年上升，并成为费用增长的主要拉动因素。

据卫生部报告：上世纪七、八十年代，政府投入占医院收入的30%以上，2000年这一比重下降到7.7%。2003年全国卫生总费用为6598亿元，占GDP的5.6%，但其中政府投入仅占17%，企业、社会单位负担占27%，56%由居民个人支付。欧洲发达国家，医疗卫生费用的80-90%由政府负担；与我国经济发展水平相近国家，泰国政府投入占56.3%(2000年)，墨西哥占33%(2002年)，都大大高于我国的水平。政府投入的总量不足，直接影响作为“非营利”医院生存和发展。当政府投入不足时，医院为了自身生存和发展，必然要打政策的‘擦边球’，出现了以药养医，以开展的新项目的高收费来弥补老项目的低成本收费。这很自然地导致了社会各类消费者的投入负担加重，加剧了医患关系紧张。而社会各方的投入又往往带有“营利”色彩，投入必然偏重于医疗消费而忽视预防保健等，政府、社会各方和医院之间关系处于不协调态势。

 3. 医院改革的市场化倾向、引发了医疗费用的大幅度上涨,加重了医患矛盾。

国有产权医院，在医疗市场中被定位为“非营利”医院，即医院的功能为社会效益服务，而不是把追求经济效益放在第一位。

计划经济体制下，作为医院存在方式，公立医院是政府卫生主管部门的附属物（我校几所附属医院合校前为卫生部部属医院，现为部管医院），医院财务实行收支两条线；实行市场经济和医改的20多年来，虽然没有任何红头文件明确地把医院推向市场，但一方面政府卫生主管部门不断对医院放权，医院作为市场主体日益拥有更多的自主权；另一方面，政府不断削减对医院的投入，逼迫医院必须追求经济效益，来维持自身存在和发展。从而公立医院的"非营利"性实际上变成了"非盈利"性，公益性下降而逐利性增加；在笔者所接触到的各级各类医院中都出现过内部成本核算、权利下移、层层包干等管理措施，其后果是医护人员人人要为自己的工资、奖金和福利操心，则过度检查、大处方、高收费因运而生，导致了医疗费用的大幅上涨与老百姓收入增加不成比例的矛盾，在一定程度上导致了医疗纠纷的增加。

4．医疗卫生资源配置不合理

我国目前医疗卫生服务呈现高水平、低覆盖的格局。世界上最先进的医疗技术我们都有，但高新技术、优秀人才都集中在大城市的大医院，城市社区和广大农村缺医少药的状况没有根本扭转。群众患病在当地难以有效就诊，就会转诊到大医院，不仅加重了大医院负担，造成了看病难，也增加了群众的经济负担。2003年卫生部第三次国家卫生服务调查显示，群众有病时，有48.9%的人应就诊而不去就诊，有29.6%的人应住院而不住院，特别是农村中“因病致贫、因病返贫”的现象相当普遍。

大医院的功能应是收治危重病人和疑难病人，目前收治了大量常见病、多发病患者，既造成看病难、看病贵，又浪费了大量的宝贵资源，成为医疗纠纷的增加的原因之一。

5．卫生部门监管不力。

卫生部的报告指出：政府卫生部门的一个重要职责是对医疗机构的医疗服务质量、合理用药、收费标准以及医疗广告等实施有效监管。但目前各级卫生部门都没有专门监管医院的机构，也缺乏监管医疗机构服务行为的人才。另外，目前的公立医院分别隶属于各级政府、部门、行业和企业，卫生部门管理的医院仅占全国医院总数的51%，这些都增加了卫生行业监管的难度。例如我市两所大学的6所附属医院分别为卫生部和军队后勤部部管医院，另外还有不少省级医院，市政府卫生部门对这些医院如何监管?

6.药品和医用器材生产流通秩序混乱，价格过高。

我国的药品和医用器材生产流通企业数量多、规模小，监管难度大。据有关报告截止2004年底，全国有药品生产企业共有5000多家;药品批发企业有12000家，零售企业12万多家。由于企业数量多、规模小，难以实施有效监管。药品作为商品，按一般市场规律，在供大于求的情况下，价格应该下降。但我国的药品却出现价格上升，越贵越好卖的反常情况。原因：

（1）     生产企业虚报成本，造成政府定价虚高。例如：一种注射用针剂，实际制造成本每瓶32.07元，申报却达到266.50元,虚报7倍多。

（2）     价格主管部门因种种原因定价失误。例如一种长效胰岛素（Insulin glargine）在国外是各种胰岛素中价格最低的一种，但进入中国，被定价为近其他种类胰岛素的4倍价（235元vs64元）。

（3）     医疗器材几经转手，层层加价，其中以进口器材最为严重。例如：某规格的球囊报关价每个496.2元，一级代理商批发给二级代理商的价格达到3600元，二级代理商卖给医院时达到7000元，加价13倍多。

（4）     不法药商通过给医生回扣、提成，扩大虚高价格的药品、器材销售。

（5）     现行医院的药品收入加成机制，允许医疗机构销售药品时加成15-20%作为补偿，诱导医院买卖贵重药，医生开大处方。

（6）     替代药品泛滥。国家批准新药可以高于成本定价，一些企业就把一些常用药品改头换面申报新药，从而获得高价。

7．信息不对称，医患缺乏相互交流和信任

医患沟通不够、相互缺乏信任，是医疗纠纷增加、医患关系不和谐的重要因素。有统计表明：在已经发生的医疗纠纷中，由于医患沟通不够导致的约占总量的三分之一。

不和谐医患关系，给医患双方利益都带来了损害。某大学的一项调查表明，在被调查的800余名医务人员中，有65%曾遭受过不同的心理和躯体的伤害；另一项调查显示61％的医师对自己的执业环境不满，53％以上的人表示决不让子女继承己业。

目前医患信任缺失相当严重，笔者曾听说有患方对医方的抢救的过程进行全程录像的事例，虽是个案，反映医患关系紧张和充满火药味。这使得不少医生在诊疗患者时，小心谨慎如履薄冰, 以前是有1％生存可能，会尽100％力量去抢救；而现在没有80％以上的把握，医生就不敢轻举妄动，能少做就少做，能不做就不做，其结果严重损害病人利益。并且医疗事故诉讼中取证倒置，使得在以前医生凭临床表现和临床经验就可作出的诊断，现在为了取得客观证据，也要作大量的现代化检查，客观上加大了医疗费用，无形中又加剧了医患矛盾，形成了一个恶性的循环怪圈。

医疗纠纷主要有医疗服务态度纠纷，医疗服务价格纠纷和医疗事故纠纷。其中真正的医疗事故纠纷所占比例并不高，三分之一纠纷是医患沟通不够引起的服务态度纠纷。医生不能与患者进行充分交流，有主观原因，也有客观原因。医生的职业长年面对病人，听到的是痛苦呻吟，看到的是怵人的伤残，接触的是血、尿、粪、癌肿、细菌、病毒等，长期下来情感世界会出现 “职业疲劳”；另外受医疗资源限制，大医院通常是患者多，医生少，门诊工作量严重超负荷。例如我市某大学附院某科教授门诊：一上午一个医生看40位左右的患者（最高纪录是76人），接诊一个病人平均只有6分钟时间，只求尽快诊断尽快治疗，根本没有时间去医患沟通；加上专业障碍，信息不对称，用1－2分钟时间几句话向不懂专业的病人说清楚一个病是不可能的。高负荷工作量，使医生常常拖班，连上厕所也顾不上，一个门诊下来，有人小便尿不出，膀胱麻痹了；有人便秘了，脱肛了。躯体和情感的双重疲劳，稍有不慎，医生就会就会给病人留下“缺乏同情”、“冷漠”甚至“残忍”的坏印象。

把不和谐医患关系简单的归结为医德和医风问题，失之公允，也于事无补。在市场经济影响下，确实有不少医院忽视了卫生服务的公益性，追求经济效益，放松了对医务人员医德医风的教育，出现了诸如红包、回扣及乱收费等不正之风；医务人员服务态度也出现有冷、硬现象。但任何行业都存在职业道德和从业人员的良莠不齐的问题，只不过医疗卫生服务关系生命、关系健康，更被社会关注罢了。笔者认为应当把加强医德医风的教育和医疗卫生的行风建设，放到党风政风建设、放到保持共产党员先进性教育和建设精神文明的大环境大背景下考虑和操作，可能更有成效。

 8.缺乏规范和协调的医疗卫生服务的补偿机制 

   卫生－财政－物价管理等部门之间的无序运作和缺乏规范协调，最终导致了对卫生服务机构众多的社会关注。卫生改革中各部门之间缺乏规范协调，存在从部门利益出发进行“卫生改革”倾向：药品管理部门热衷不切合国情的“医药分家”，热衷增设零售药店，遍地开花的以赢利为目的的药店，不管处方药还是非处方药只要给钱就卖药，最终使得已经混乱的药品市场更为混乱。地方政府的财政、计划和税收部门，从少投入、不投入、多回报的利益角度出发，不规范进行医院产权制度改革，有国有资产流失的现象。物价部门在不愿放弃对医、药定价权限之余，片面强调单个医院机构效率的作用，却避免提及补偿机制是否能兑现。

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